PRE ADHESION
ACTIVITÉ
INDIVIDUELLE
Mr*
Mme*
Mlle*
Nom* :
Prénom* :
Domicile* :
C.P.* :
Ville* :
ACTIVITÉ
EN GROUPE
Raison sociale* :
Forme juridique* :
Désignation des Associés (noms, prénoms) :
1
2
3
4
5
6
N° SIRET :
SECTEUR :
PROFESSION* :
ADRESSE PROFESSIONNELLE* :
C.P.* :
Ville* :
Téléphone :
Fax :
Portable :
e-mail :
Site Web :
Date début d'activité* :
Date de naissance :
DECLARE :
- Avoir déjà fait partie d’une Association Agréée
NON
OUI
Si OUI, Préciser ses coordonnées et dates d'entrée - sortie :
Expert-comptable ou Conseil :
Nom :
Adresse :
Tél. :
Fax. :
Fait à
le 20/11/2008
* Champ obligatoire
